Nouvelle demande

Si vous désirez obtenir un rendez-vous pour des services en orthophonie, lorsque vous aurez pris connaissance des informations sur ce site (honoraires, fonctionnement etc.), vous pouvez compléter le formulaire disponible sur ce site Internet ou contacter la clinique par téléphone en donnant les informations suivantes : votre nom et le nom de l’enfant, son âge, le motif de la demande, ainsi que vos coordonnées complètes. Par la suite, la clinique communiquera avec vous pour convenir d’une date de première rencontre au moment où une place sera disponible. Il est à noter que la clinique n’offre aucune disponibilité de rendez-vous en soirée.

Votre prénom et nom de famille *
Téléphone * ex : (999) 999-9999
Courriel
Prénom et nom de famille de l'enfant (si applicable) *
Date de naissance du client *  -  - 

Type de problématique*
Retard de développement du langage
Troubles d'apprentissage
(dyslexie/dysorthographie, dyscalculie)
Dysphasie
Dyspraxie
Troubles envahissants du développement
(autisme, Asperger)
Déficience intellectuelle
Bégaiement
Articulation/prononciation
Troubles de la voix
Autres difficultés
Services désirés*
Évaluation
Intervention
Informations
Disponibilités *
LundiJeudiVendredi
AM
PM
Informations complémentaires
* Information requise.

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J’ai pris connaissance du formulaire de consentement

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